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말기 신부전(End-Stage Renal Disease,ESRD)

1. 개요

말기 신부전(ESRD)은 노폐물을 배출하고 소변을 농축하며 전해질을 조절하는 콩팥의 기능이 거의 완전히 중단된 증세이다. 말기 신부전(ESRD)은 신장이 더 이상 매일 매일의 생활에 필요한 수준으로 기능을 할 수 없을 때에 발생한다. 통상적으로 만성신부전이 진행하여 신장의 기능이 정상의 10% 이하로 될 때를 말기 신부전(ESRD)이라 한다. 이 시점에는 신장의 기능이 너무 낮아서, 투석이나 신장이식이 없다면 합병증이 다발하며 위중해지고, 체액과 노폐물이 신체에 축적되어 사망에 이르게 된다.

미국에서는 거의 30만 명이 만성 투석치료를 받으며, 2만 명 이상이 이식된 신장을 갖고 있다. 미국에서 말기 신부전(ESRD)의 가장 흔한 원인은 당뇨병이다. 말기 신부전(ESRD)은 항상 만성신부전(CRF)에서 발전하며, 말기 신부전(ESRD)으로 발전하기까지 10년 내지 20년 이상이 걸린다.

2. 병의 증세

-. 의도하지 않은 체중 감소

-. 메스꺼움

-. 전체적으로 아픈 느낌

-. 피로

-. 두통

-. 잦은 딸꾹질

-. 몸 전체의 가려움

-. 소변량의 대폭 감소

-. 무소변 (배출)

-. 쉽게 멍들고 피가 나는 현상

-. 토할 때, 또는 대변에 피가 섞여 나오는 현상

-. 민첩성 감소

-. 졸림, 혼수 상태

-. 착란, 정신 착란

-. 혼수 상태

-. 근육 경련

-. 발작

-. 피부 색소 침착 증가

-. 피부색이 노랗거나 갈색으로 변색

-. 손톱의 이상

-. 손, 발과 다른 부위의 감각이 무뎌지는 증상

환자들은 항상 진행해온 오랜 기간의 만성신부전의 병력을 갖는다.

3. 치료

콩팥 이식 이나 투석 만이 말기 신부전(ESRD)의 치료법이다. 환자의 신체 조건 등을 고려해서 이들 중 어느 것을 치료법으로 이용할 것인지 결정한다. 만성신부전의 다른 치료법들은 계속될 지도 모르지만 투석이나 신장이식 없이는 효과가 없다. 만성신부전으로 나타난 다른 합병증들은 치료되어야 한다. 고혈압, 울혈성 심부전(CHF), 요도관 감염, 콩팥 담석, 뇨도관 막힘, 사구체신염 그리고 다른 증세들은 치료되어야 한다. 수혈과 철이나 에리스로포에틴과 같은 투약으로 빈혈을 치료한다. 물 섭취량은 소변 생성량과 같은 정도로 제한된다. 음식물을 제한함으로써 혈액 속의 노폐물의 생성을 둔화시키고 메스꺼움이나 토하는 것을 막을 수 있다. 단백질의 섭취를 제한하고 탄수화물은 에너지를 위해 증가시킨다. 소금, 칼륨, 인 그리고 다른 전해질들은 제한된다.

4. 합병증

말기 신부전(ESRD)은 투석이나 신장이식 등으로 치료하지 않으면 치명적이다. 이 두 가지 치료법은 심각한 위험과 부작용이 있을 수 있다. 그 결과는 사람마다 다르다.

합병증으로는 심막염(심장 압박증), 울혈성 심질환, 고혈압, 혈소판 이상, 소화관 출혈(십이지장 이나 소화성 궤양), 출혈, 빈혈, 간질환, 말초 신경증과 기타 다른 증세등이 있다.

5. 치료법 – 투석 (Dialysis)

 (다음에 계속)

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본질적인 급성신부전( Intrinsic ARF)

1. 개요

신장 이전이나 이후의 원인에 의하지 않은 급성신부전(ARF)을 본질적인 급성신부전(ARF)이라고 분류한다. 이 형태는 양 콩팥에 부상이나 손상이 있을 때 일어난다. 본질적인 급성신부전은 전체 신부전 환자의 약 40%에 이른다.

2. 병의 원인

가. 혈관 질병

                 - 사구체 신염과 혈관염

                 - 신동맥 폐쇄(신동맥 경화증, 혈전증)

                 - 신정맥 폐쇄(혈전증)

                 - TTP-HUS(혈소판 및 적혈구 감소증)

             나. 세뇨관 및 세포간질 조직 질병

                 - 아밀로이드증세(콩팥 조직에 단백질의 침착)

                 - 간질조직 신염(알러지나 감염과 관련)

             다. 급성 세뇨관 괴사

                 - 허혈성(신체 기관에 피가 흐르지 않는 것)

                 - 독소

             거의 90%의 본질적인 ARF가 허혈성이거나 독소에 의한 것이며, 이 둘은 급성 세뇨관 괴사(ATN)를 일으킨다. 허혈성 ARF는 콩팥에 들어 오는 피의 양이 줄어들어 생기며, 그 결과로 세포조직이 죽으며 회복불능의 신부전을 일으킨다. 허혈성 ARF는 대부분 출혈이 있거나  외상, 패혈증(심한 감염)이 있을 때 일어나며, 주요 심혈관 수술을 받는 환자들에게서 일어난다.

             많은 종류의 약품들이 독소에 의한 본질적인 ARF를 일으키며, 투약과 관련되어 있다. 많은 경우에 노인들이나 만성 신부전을 앓고 있는 환자들에게 일어난다.

신체에 투약되며 본질적인 ARF를 일으키는 화합물들로는, 항생제(예 헤르페스 감염증 치료제), 화학요법 약들 (보통 암치료에 사용되는 항 바이러스제나 cisplatin 등), 사이클로스포린과 방사능 대비 염료(사진을 얻기 위해 사용됨)가 있다.

             어떤 독소들은 부상의 결과로 부상된 조직과 관련 있다. 혹은 전해질의 불균형에서 생성된다. 기타 신장 독소로 인한 ARF을 일으키는 원인은 다음과 같다.

             가. 횡문근융해증(Rhabdomyolysis)(근육 조직의 괴사로 소변에 근육단백이 방출되는 증세)을 일으키는 원인들:

Ø         중독(알코올, 코카인)

Ø         발작

Ø         충돌로 인한 외부 부상

가.    고칼슘증(Hypercalcemia)과 그 원인

Ø         세포 조직에 칼슘의 침착

Ø         혈관 수축(혈관의 직경이 좁아지는 현상)

허혈성과 신장 독소에 의한 급성신부전(ARF)는 모두 급성 세뇨관 괴사(ATN)를 일으키나, 급성 세뇨관 괴사(ATN)가 신장독소 급성신부전에서 덜 발견된다.

알러지에 의한 간질 신염은 여러 다른 종류의 약들에 의해 발병한다. 가장 흔한 약이 항생제(즉 페니실린이나 세팔로스포린 같은 것)와 비 스테로이드성  항염증제(아세트아미노펜, 이부프로펜)이다.

3. 증세

             다음과 같은 증세가 있다.

가.    고열, 발진, 관절통 : 알러지로 인한 간질 신염

나.    옆구리 통증 : 신동맥 또는 신정맥 폐쇄, 심한 사구체신염

다.    두통, 현기증, 착란, 발작 : 악성 고혈압

라.    요량 감소증, 부종, 고혈압 : 사구체신염, 혈관염

마.    시신경부종(papilledema), 심질환 : 악성 고혈압

4. 합병증

나트륨과 칼륨의 배출이 안되므로 이러한 광물과 이들 염화물의 양이 피 속에 많아지게 된다. 이런 현상을 산독증이라고 한다. 본질적인 ARF가 진행되면서 여러 가지의 햡병증세가 나타난다.

가.    고칼륨증

나.    고마그네슘증

다.    고인증

라.    고칼슘증

마.    혈관내 과잉 (혈관내 체액을 소변으로 배출하는 능력의 상실로 인함)

바.    요독증(피 속에 질소 노폐물의 수준이 높아 지는 현상)

5. 진단

             병의 진단은 피검사와 소변검사의 결과에 근거하며, 환자의 병력과 증세에 근거한다. 피검사에서 높은 수준의 크레아틴이 나오면 허혈선 신장이거나 방사성 대비 염료에 노출된 것을 의미한다. 심한 저적혈구증은 TTP-HUS증을 나타낸다. 고칼륨증이나 고인증, 고칼슘증등은 횡문근융해증에서 나타난다.

             소변검사에서 많은 적혈구와 백혈구를 볼 수 있으며, 나트륨의 양이 높기도 하다. 단백뇨가 흔히 발견된다. 조금의 단백뇨는 세뇨관의 부상에 기인한다. 중간 정도의 단백뇨는 사구체의 부상을 나타낸다. 심한 단백뇨는 알러지에 의한 간질 신염에서 나타난다.

             연구실 검사 결과로 하나 이상의 원인을 알 수 있을 때에는 콩팥 생검이 실시된다. 초음파검사로 증세의 원인으로서 신장이후의 막힘(즉 방광이나 수뇨관의 막힘)을 알 수 있다.

6. 치료

             치료의 목표는 병의 원인과 합병증을 해결하는 것이다. 독소에 의한 급성신질환에서는 독소를 제거하는 것이다. 허혈성 급성신질환에서는 적절한 혈액이 콩팥에 공급되도록 회복시키는 것이다. 급성 사구체신염과 혈관염에서는 glucocorticoid(부신피질호르몬)와 혈장교환으로 치료한다. 알러지로 인한 간질 신염에서는 문제를 일으킨 약을 중지하고 glucocorticoid(부신피질호르몬)을 투여한다. 악성 고혈압은 혈압를 조절하기 위해 ACE억제재를 투여한다.

             합병증의 치료 방법

가.    혈관 내 과잉

A.       소금과 물 섭취 제한

나.    저 나트륨증

A.       물 섭취 제한

다.    고 칼륨증

A.       혈액 투석

B.       칼륨 섭취 제한

C.       나트륨 중탄산염

라.    산독증

A.       혈액 투석

B.       단백질 섭취 제한

C.       나트륨 중탄산염

마.    고 인증

A.       인의 섭취 제한

바.    고 칼슘증

A.       칼슘 탄산염

B.       칼슘 글루콘산염

사.    고 마그네슘증

A.       마그네슘이 포함된 제산제의 금지(예 말록스)

혈액 투석이 필요한 경우는 다음과 같다.

- 고 칼륨증, 혈관 내 과잉상태가 반응이 없을 때, 다른 치료법이 듣지 않는 심한 산독증, 요독증

7. 생존율

             사망률은 병의 원인에 따라 달라진다. 독소와 관련된 ARF에서는 약 30%, 주요 심혈관 수술의 합병증으로서의 ARF환자의 경우에는 약 60%가 사망한다. 노인들과 여러 장기의 문제를 갖는 환자들에게서 요량감소가 있으면 예후는 나쁘다.

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신장 질환(Kidney Diseases)

신장 질환에는 급성 질환과 장기에 걸쳐서 나타나는 만성 질환이 있다. 어느 형태의 신장 질환에서든지 신장의 피를 여과하는 기능은 느려지거나 중단되어, 노폐물과 다른 독소들이 혈중에 쌓이게 된다.

급성 신질환은 박테리아 감염, 부상, 마비, 심장 질환 또는 독이나 약물 과용에 기인하기도 한다. 이 경우 치료법은 신장 이상을 가져 온 문제를 해결하는 것으로 가끔은 투석이나 수술을 하기도 한다.

만성 신질환은 시간을 두고 신장의 기능이 점차적으로 나빠지는 것이다. 어린이의 경우에는, 태생의 신장 이상(사구체 신염, 낭창 등)으로 만성 신질환이나 만성 고혈압을 개선시키지 못한 결과로 급성 신질환이 오기도 한다. 조기에 진단이 되면, 어린이들의 만선신질환은 치료될 수 있다. 하지만 완전 회복은 될 수 없고 미래에 신장이식을 하여야 할 것이다.

1. 급성 신장 질환(Acute Renal Failure)

급성 신질환(ARF)은 신체 물질대사의 노폐물인 요독이 혈중에 쌓여 그 수준이 높아짐으로써 일어나는 신장 기능의 급속한 저하 현상이다. ARF는 신장이 소변으로 독소를 방출할 수 없을 때 일어난다.

하루 중에 배출하는 소변의 양에 따라서, 급성 신질환 환자들은 두 그룹으로 나뉜다.

1. 핍뇨(Oliguric) : 하루에 500 밀리리터 이하를 배출하는 환자들

2. Nonoliguric   : 하루에 500 밀리리터 이상을 배출하는 환자들

Nonoliguric 환자들 중에는, 배출되는 소변의 양은 정상이지만 피가 잘 걸러지지 못해서 소변에 노폐물이 적은 경우도 있다.

신장 시스템에서의 위치에 따라 세 가지로 급성 신장 질환을 나누기도 한다.

1.       사전(Prerenal) 신질환(ARF)

2.       사후(Postrenal) 신질환(ARF)

3.       본질적인(Intrinsic) 신질환(ARF)

급성 신질환(ARF)은 전체 병원 내원 환자의 약 1%를 점유하며, 입원환자의 2%~5%, 그리고 심폐우회 수술을 받은 환자들 중 4%~15% 가 발생한다. 가장 공통된 현상은 소변양의 감소이며, 전체 환자의 70%에서 나타난다.

급성 신질환(ARF)은 크레아티닌이나 BUN(혈중요소질소)같은 것의 혈중 수치가 증가하는 것으로 가장 쉽게 진단될 수 있다. 크레아티닌의 혈중농도는 매일 1 리터의 10분의 1에 대해 0.5 밀리 그램(mg/dl)씩 증가한다.

급성 신질환 환자를 대상으로 한 여러 형태의 신장 대체 요법(RRT)이 있다.

1.       부정기적 신장 투석

2.       계속적인 신장 투석 (위독한 환자들에게 적용)

3.       복막 투석 (잘 사용되는 않음)

신장 대체요법(RRT)이 발달하기 전에는 많은 급성 신질환 환자들이 고칼륨증, 산독증과 같은 극심한 전해질의 불균형으로 또는 요독증으로 사망했다. 급성 신질환 환자들은 쇼크, 출혈, 혼수상태 등과 같은 사망에 이르게 하는 여러 가지의 합병증세의 위험에 처한다. 신장투석이 급성 신장질환자들의 생명을 위협하는 합병증세를 치료한 이래로,  년령이나 다른 보유 질병이 급성 신장 질환 환자들의 사망 위험을 결정하게 되었다.

             핍뇨 질환자(Oliguric)들은 신장대체요법에도 불구하고, 높은 사망률을 갖고 있다. 거의 대개 이들 환자들은 다른 급만성 질환을 앓고 있다. 비핍뇨 급성 신질환자들은 좀 더 예후가 좋으며 치료하기가 더 쉽다. 비핍뇨 급성 신질환들은 전형적으로 약품관련 독소와 간질 사구체신염에 의한 것이기 때문에 대체로 합병증세가 없다.

   1) 사전(Prerenal) 급성신질환(ARF)

사전(prerenal) 급성 신질환은 신장에 혈액이 잘 공급되지 않는 것이 특징이며, 따라서 신장이 피를 잘 걸를 수 없게 된다. 이런 급성 신부전 환자들은 위독하게 아프며, 쇼크를 경험(극도의 저혈압의 경우) 한다. 가끔은 많은 신체 장기에 혈액이 공급되지 않기 때문에, 많은 장기에 이상이 온다. 사전 급성 신질환을 일으키는 가장 잘 알려진 원인들은 탈수증, 심장 질환, 심한 감염, 과도한 출혈 등이다.

사전 급성 신질환은 여러 종류의 사전적 병과 관계가 있다. 예를 들어 아테롬성 동맥경화증인 데, 그것은 피의 흐름을 감소시킨다. 과도하게 줄어든 물 섭취나 이뇨제의 과용에 의한 탈수증이 사전 ARF의 주요 원인이 된다. 심한 심장병을 앓는 사람들의 경우에 허파에 체액이 차는 것을 방지하고자 이뇨제를 복용하기도 하는 데, 가끔은 신장에 혈액이 들어오는 것을 감소시키기도 한다.

급성 신장질환(ARF)을 일으키는 위험 인자로는;

1.       아테롬성 동맥경화증(Atherosclerosis)

2.       혈액 유출

3.       만성 간질환

4.       심장 질환

사전 급성 신질환의 징조로는 다음 것들이 있다.

1.       현기증

2.       입이 마르는 것

3.       저혈압

4.       심장박동의 급격한 상승

5.       피부탄력의 저하

6.       목마름

7.       체중 감소

사전 급성 신질환자의 경우 항상 소변의 양이 줄어든다. 환자는 역시 심장과 간 질환의 징조를 갖는다. 많은 사전 급성 신질환자들은 생명이 위독하며 ICU에 들어갈 필요가 있다. 환자들은 심한 감염, 즉 바이러스성 간염 같은 것에 걸리기도 한다. 혈류량의 감소는 심장이나 간질환 같은 다른 신체 장기에 급성 질환을 부르기도 한다. 심장 질환의 징조로는 호흡곤란, 부종 그리고 정맥 울혈 등이 있다. 간 질환의 징조로는 착란상태, 방향감각상실, 혼수상태, 그리고 달콤하거나 암모니아 냄새가 난다.

             일반적으로 사전 급성 신장질환(ARF) 환자들은 정맥 내에 체액 주입으로 극적으로 개선된다. 소변 양이 증가하고, 신장 기능이 개선된다.

    2) 사후(Postrenal) 급성 신질환(ARF)

            사후 급성 신질환은 충분한 내과적 검사와 병력 검사 후에 진단된다. 가끔 2내지 3 리터의 소변을 갖고 있는 방광에 카데터를 집어 넣음으로써 진단하기도 한다. 내과의는 관을 뇨도를 통해 방광에 집어 넣어 소변을 몸 밖으로 빼낸다. 소변의 양이 측정되며 방광이 부푼 정도가 분석된다.

             특수한 경우에, 콩팥의 컴퓨터 단층촬영을 통해 추가적인 정보를 얻기도 한다. 막힘을 뚫어 주는 것이 사후 급성신질환 치료의 목표이다. 만약 문제가 전립선 비대로 인한 방광 유출관의 막힘이라면, 카데터를 뇨도를 통해 방광에 넣어 줌으로써 막힘을 일시적으로 해결할 수 있다. 전립선은 그 이후 적절히 검사되어야 하며, 치료되어야 한다. 만약 양 수뇨관에 신장 결석이 존재한다면, 결석을 제거하면 된다. 의사가 결석을 제거할 수 없다면, 환자에게 피부를 통한 관을 주입해서 소변이 신장으로부터 유출되게 하여야 한다.

             소변이 막힌 것에 대한 치료법은 여러 가지의 합병 증세를 일으킨다. 카데터를 방광 끝단이 막힌 환자에게 주입하는 것은 많은 혈뇨을 생성할 수 있다. 이것은 갑작스런 방관 내압의 감소가 방광 정맥의 출혈을 일으키기 때문이다. 불행히도 방광을 완만하게 감압을 하여도 혈뇨를 막을 수는 없다.

             또 저혈압이 또 다른 희귀한 합병증이다. 그것은 카데터를 삽입할 때에 미주신경의 갑작스런 자극의 결과로 환자에게 일어나기도 한다.

             막힌 곳을 뚫은 이후에 처음에 시간당 500 내지 1000 밀리리터의 소변이 나온다. 이런 현상은 막힌 곳이 제거된 후에 자주 일어난다. 일정 기간 막힌 이후에 신장의 세뇨관들이 정상적으로 수분이나 전해질을 흡수하지 못하기 때문이다.

             드문 경우에, 환자는 탈수증을 일으키며 많은 혈관내 체액의 주입을 필요하기도 한다.

             회복 속도는 막힌 병의 심한 정도와 경과시간에 의해 결정된다. 일반적으로 막힌 것이 뚫린 후 7 내지 14 일 이내에 회복된다. 어떤 환자들은 신장 기능이 정상화될 때까지 단기간 신장 투석이 필요하기도 한다. 신장 투석은 신체 외부의 여과장치를 이용하여 피로부터 노폐물을 제거하는 것이다.

             신장기능의 상실과 더불어, 어떤 사후 급성신질환 환자들은 다음과 같은 징조를 보이는 회복불가능의 신관 손상이 일어나기도 한다.

1.       고칼륨증 (피 속에 칼륨의 양이 과도하게 많아지는 것)

2.       물질대사 산독증 (피 속에 염화물의 양이 과도하게 증가하는 것)

3.       다뇨증

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