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신장 상식(4)-ARF(급성신부전2) :: 2007/04/17 10:55
본질적인 급성신부전( Intrinsic ARF)
1. 개요
신장 이전이나 이후의 원인에 의하지 않은 급성신부전(ARF)을 본질적인 급성신부전(ARF)이라고 분류한다. 이 형태는 양 콩팥에 부상이나 손상이 있을 때 일어난다. 본질적인 급성신부전은 전체 신부전 환자의 약 40%에 이른다.
2. 병의 원인
가. 혈관 질병
- 사구체 신염과 혈관염
- 신동맥 폐쇄(신동맥 경화증, 혈전증)
- 신정맥 폐쇄(혈전증)
- TTP-HUS(혈소판 및 적혈구 감소증)
나. 세뇨관 및 세포간질 조직 질병
- 아밀로이드증세(콩팥 조직에 단백질의 침착)
- 간질조직 신염(알러지나 감염과 관련)
다. 급성 세뇨관 괴사
- 허혈성(신체 기관에 피가 흐르지 않는 것)
- 독소
거의 90%의 본질적인 ARF가 허혈성이거나 독소에 의한 것이며, 이 둘은 급성 세뇨관 괴사(ATN)를 일으킨다. 허혈성 ARF는 콩팥에 들어 오는 피의 양이 줄어들어 생기며, 그 결과로 세포조직이 죽으며 회복불능의 신부전을 일으킨다. 허혈성 ARF는 대부분 출혈이 있거나 외상, 패혈증(심한 감염)이 있을 때 일어나며, 주요 심혈관 수술을 받는 환자들에게서 일어난다.
많은 종류의 약품들이 독소에 의한 본질적인 ARF를 일으키며, 투약과 관련되어 있다. 많은 경우에 노인들이나 만성 신부전을 앓고 있는 환자들에게 일어난다.
신체에 투약되며 본질적인 ARF를 일으키는 화합물들로는, 항생제(예 헤르페스 감염증 치료제), 화학요법 약들 (보통 암치료에 사용되는 항 바이러스제나 cisplatin 등), 사이클로스포린과 방사능 대비 염료(사진을 얻기 위해 사용됨)가 있다.
어떤 독소들은 부상의 결과로 부상된 조직과 관련 있다. 혹은 전해질의 불균형에서 생성된다. 기타 신장 독소로 인한 ARF을 일으키는 원인은 다음과 같다.
가. 횡문근융해증(Rhabdomyolysis)(근육 조직의 괴사로 소변에 근육단백이 방출되는 증세)을 일으키는 원인들:
Ø 중독(알코올, 코카인)
Ø 발작
Ø 충돌로 인한 외부 부상
가. 고칼슘증(Hypercalcemia)과 그 원인
Ø 세포 조직에 칼슘의 침착
Ø 혈관 수축(혈관의 직경이 좁아지는 현상)
허혈성과 신장 독소에 의한 급성신부전(ARF)는 모두 급성 세뇨관 괴사(ATN)를 일으키나, 급성 세뇨관 괴사(ATN)가 신장독소 급성신부전에서 덜 발견된다.
알러지에 의한 간질 신염은 여러 다른 종류의 약들에 의해 발병한다. 가장 흔한 약이 항생제(즉 페니실린이나 세팔로스포린 같은 것)와 비 스테로이드성 항염증제(아세트아미노펜, 이부프로펜)이다.
3. 증세
다음과 같은 증세가 있다.
가. 고열, 발진, 관절통 : 알러지로 인한 간질 신염
나. 옆구리 통증 : 신동맥 또는 신정맥 폐쇄, 심한 사구체신염
다. 두통, 현기증, 착란, 발작 : 악성 고혈압
라. 요량 감소증, 부종, 고혈압 : 사구체신염, 혈관염
마. 시신경부종(papilledema), 심질환 : 악성 고혈압
4. 합병증
나트륨과 칼륨의 배출이 안되므로 이러한 광물과 이들 염화물의 양이 피 속에 많아지게 된다. 이런 현상을 산독증이라고 한다. 본질적인 ARF가 진행되면서 여러 가지의 햡병증세가 나타난다.
가. 고칼륨증
나. 고마그네슘증
다. 고인증
라. 고칼슘증
마. 혈관내 과잉 (혈관내 체액을 소변으로 배출하는 능력의 상실로 인함)
바. 요독증(피 속에 질소 노폐물의 수준이 높아 지는 현상)
5. 진단
병의 진단은 피검사와 소변검사의 결과에 근거하며, 환자의 병력과 증세에 근거한다. 피검사에서 높은 수준의 크레아틴이 나오면 허혈선 신장이거나 방사성 대비 염료에 노출된 것을 의미한다. 심한 저적혈구증은 TTP-HUS증을 나타낸다. 고칼륨증이나 고인증, 고칼슘증등은 횡문근융해증에서 나타난다.
소변검사에서 많은 적혈구와 백혈구를 볼 수 있으며, 나트륨의 양이 높기도 하다. 단백뇨가 흔히 발견된다. 조금의 단백뇨는 세뇨관의 부상에 기인한다. 중간 정도의 단백뇨는 사구체의 부상을 나타낸다. 심한 단백뇨는 알러지에 의한 간질 신염에서 나타난다.
연구실 검사 결과로 하나 이상의 원인을 알 수 있을 때에는 콩팥 생검이 실시된다. 초음파검사로 증세의 원인으로서 신장이후의 막힘(즉 방광이나 수뇨관의 막힘)을 알 수 있다.
6. 치료
치료의 목표는 병의 원인과 합병증을 해결하는 것이다. 독소에 의한 급성신질환에서는 독소를 제거하는 것이다. 허혈성 급성신질환에서는 적절한 혈액이 콩팥에 공급되도록 회복시키는 것이다. 급성 사구체신염과 혈관염에서는 glucocorticoid(부신피질호르몬)와 혈장교환으로 치료한다. 알러지로 인한 간질 신염에서는 문제를 일으킨 약을 중지하고 glucocorticoid(부신피질호르몬)을 투여한다. 악성 고혈압은 혈압를 조절하기 위해 ACE억제재를 투여한다.
합병증의 치료 방법
가. 혈관 내 과잉
A. 소금과 물 섭취 제한
나. 저 나트륨증
A. 물 섭취 제한
다. 고 칼륨증
A. 혈액 투석
B. 칼륨 섭취 제한
C. 나트륨 중탄산염
라. 산독증
A. 혈액 투석
B. 단백질 섭취 제한
C. 나트륨 중탄산염
마. 고 인증
A. 인의 섭취 제한
바. 고 칼슘증
A. 칼슘 탄산염
B. 칼슘 글루콘산염
사. 고 마그네슘증
A. 마그네슘이 포함된 제산제의 금지(예 말록스)
혈액 투석이 필요한 경우는 다음과 같다.
- 고 칼륨증, 혈관 내 과잉상태가 반응이 없을 때, 다른 치료법이 듣지 않는 심한 산독증, 요독증
7. 생존율
사망률은 병의 원인에 따라 달라진다. 독소와 관련된 ARF에서는 약 30%, 주요 심혈관 수술의 합병증으로서의 ARF환자의 경우에는 약 60%가 사망한다. 노인들과 여러 장기의 문제를 갖는 환자들에게서 요량감소가 있으면 예후는 나쁘다.
신장 상식(2)-Kidney :: 2007/04/10 18:44
2. 네프론(Nephrone)의 구조 및 신장의 기능
네프론은 한 쪽이 막혀 있는 관이다. 그것은 다음으로 구성된다.
1. 바우만 주머니 (Bowman’s capsule) : 막혀 있는 쪽에 있으며, 네프론의 벽과 더불어 2중 벽의 공간을 만든다.
2. 사구체 (Glomerulus) : 바우만 낭 안에 있는 모세혈관 망. 사구체를 지나는 피는 두번째 모세관 망으로 들어가는 데,
3. 중앙 쪽의 convoluted tubule : 이것은 미세융모(microvilli)가 깔려있고 와 미토콘드리아로 채워져 있는 세포들로 고리가 만들어 연결되어 있다.
4. 헨레 루프(loop of henle) : 이것은 중앙 쪽의 convoluted tubule에서 바깥 쪽의 convoluted tubule 로 진행하는 네프론의 일부분임.
5. 바깥 쪽의 convoluted tubule : 이것은 많은 고리로 되어 있으며 모세관으로 둘러 싸여 있다.
6. 회수 관 : 이것은 신우(Pelvis)로 연결되며, 신우에서는 오줌이 방광으로 흐르며, 주기적으로 방광에서 몸 밖으로 내 보낸다.
네프론은 오줌을 만드는 데, 그 방법은,
1. 작은 분자와 이온으로 구성된 피를 여과하며,
2. 유익한 물질의 필요한 양을 회수하며, 과잉이거나 폐 분자와 이온은 소변으로 흘려 보낸다.
소변 생성 과정,
1. 피는 압력을 받아 사구체에 들어 온다.
2. 이것은 물과 작은 분자들(단백질과 같은 큰 분자들은 제외된다)과 이온들을 여과하여 모세관 벽을 통해 바우만 주머니로 들여 보낸다. 이 용액은 신장 여과액(nephric filtrate) 이라고 불린다. 이것은 단순히 혈장에서 단백질을 제거한 것이다. 본질적으로 세포 사이의 용액과 다름이 없다.
3. 신장 여과액(nephric filtrate)은 바우만 주머니로 모이며, 그리고 나서 중심의 관으로 흘러 간다.
4. 이곳에서 거의 모든 당분과 아미노산, 그리고 90% 이상의 뇨산, 최대 60% 의 무기염이 능동 수송(active transport)을 통해 흡수된다.
5. 중심 관으로부터 소디움(나트륨)의 능동 수송(active transport)은 엔지오텐신 II(혈압상승호르몬)에 의해 조절된다.
6. 인산염의 능동 수송은 부갑상선 호르몬에 의해 조절된다.
7. 이러한 용질이 신장 여과액(nephric filtrate)에서 제거되면서, 많은 양의 수분이 삼투작용에 의해 회수된다 (바우만 주머니에 저장된 180리터의 80~85%가 회수됨).
8. 용액이 헨레 루프를 따라 내려가면서, 수분은 계속해서 삼투압에 의해 흡수된다. 왜냐하면, 세포 사이의 용액이 삼투압이 높기 때문이다. 이것은 헨레 루프의 상승 부분에서 관 속의 용액으로부터 나트륨이 능동 수송된 결과이기도 하다.
9. 바깥쪽 관에서 능동 수송을 통해 더 많은 소디움이 흡수되며, 따라서 더 많은 수분이 삼투압으로 흡수된다.
10. 신체의 나트륨과 물의 최종적인 조절은 회수 관에서 일어난다.
소디움(나트륨)
거의 97% 의 소디움이 이미 제거되었을지라도 마지막 3% 가 소디움의 최종 균형,즉 수분의 양과 혈압, 을 결정한다. 바깥 쪽 관과 회수 관에서의 소디움의 재흡수는 앨도스테론 호르몬의 작용에 의해 주로 조절된다.
물(water)
세뇨관을 둘러 싸고 있는 세포간 용액이 삼투압이 높기 때문에 물을 흡수하는 높은 삼투압을 제공한다. 물의 구멍(aquaporin)이라 불리는 단백질로 만들어진 막을 통한 통로가 혈장 막에 삽입되어 물에 대한 투수성을 크게 높여 준다. 개방된 물구멍(aquaporin) 통로를 통해 매초 30억 개의 물 분자가 통과한다. 이러한 물 통로의 삽입은 항이뇨 호르몬(ADH, 아르기닌 바소프레신으로도 알려져 있다)에 의한 신호가 필요하다. ADH는 회수 관 세포의 표면에 있는 호르몬 수용체(V2 수용체라 불린다)와 결합한다. 호르몬의 결합은 세포 내에 있는 2차 전달자(cAMP)의 수준을 증가시킨다. 이 ‘2차 전달자’가 물구멍 통로의 삽입이 되는 작용을 불러 일으킨다.
뇌하수체 후두엽으로 나오는 ADH의 방출은 피의 삼투압에 의해 조절된다. 땀을 많이 흘리는 것과 같은 몸의 탈수현상이 생기면, 혈중의 삼투압이 올라가고, 그러면 ADH가 방출되며, 그래서 V2 수용체와 결합하고, 결국에는 물구멍이 열리는 것이다. 그 결과로 하루 180 리터의 신장 여과액 으로부터 0.5 리터 이하의 소변이 남게 된다. 소변의 소금 농도는 피보다 4배 정도 진할 수 있다. 그러나 그것은 인간이 바닷물을 마시게 할 만큼 짜지는 않다. 바닷물이 훨씬 더 짜다.
만약 물을 너무 많이 마셔서 혈액이 너무 묽어 지면, ADH의 분비는 중단된다. 많은 양의 물과 같은 소변이 형성된다(이 경우 소변의 소금 농도는 피의 4분의 1 정도이다)
세뇨관 분비
소변의 생성은 우선적으로 여과-재흡수 기전에 의해 이루어진다고 해도, ‘세뇨관의 분비’라 불리는 보조 기전이 관계 한다. 세뇨관의 세포들은 어떤 분자들과 이온들을 피로부터 제거하여, 이것들을 세뇨관 안에 있는 체액에 저장한다. 예를 들면, 수소 이온(H+)과 칼륨 이온(K+)들은 바깥쪽 세뇨관(distal tubules)안에 있는 체액 안으로 직접 분비된다. 각각의 경우에, 소디움(나트륨) 이온의 흡수가 분비를 배증한다.
수소 이온의 세뇨관 분비는 혈중 산성도의 조절을 유지하는 데 중요하다. 혈중의 산성도가 떨어지기 시작하면, 더 많은 수소 이온이 분비되며, 혈액이 너무 알칼리화 되면 수소 이온의 분비는 감소된다.
7.3 내지 7.4 정도의 피의 정상 산성도를 유지하기 위해, 신장에서는 4.5 이하로 낮거나, 8.5 이상으로 높은 산성도의 소변을 생성하기도 한다. 신장문 근처에 위치한 신우는 자신의 공간에 소변을 모은다. 신우로부터 소변은 수뇨관(ureter)으로 내려 가며, 방광에 이른다. 방광은 아랫배에 있는 근육으로 된 저장 주머니이다. 방광(bladder)은 어느 때나 약 2분의 1 리터(2 컵 정도)를 보유할 수 있다. 소변은 방광에서 관처럼 생긴 수뇨관을 통해 몸 밖으로 방출된다.
신장동맥을 통해 혈액이 신장으로 들어 오며, 동맥의 말단에 있는 작은 실핏줄을 통해 네프론(신단위)으로 들어 간다. 네프론에서 혈중의 해로운 물질을 제거한다. 신장이 혈액을 여과하고 깨끗이 하면서, 노폐물을 운반하는 소변이 생성된다.
신장 상식(1)-Kidney :: 2007/04/07 11:19
신장병과 관련하여 신장에 대한 상식을 게재하고자 합니다.
1. 신장의 개요
각 신장은 어린아이 주먹만한 크기이며, 건강에 중요한 여러 가지 기능을 담당한다. 그것 중에서 가장 중요한 것은 피를 여과하고 오줌을 생성하는 것이다. 신장이 없다면 노폐물과 독성 물질이 피 속에 쌓여서 치명적인 수준에 곧 도달할 것이다. 신장은 또한 혈압과, 피 속의 염분의 수준과 적혈구의 생성을 조절하는 호르몬의 양을 조절한다. 신장은 신체 무게의 0.5%에 불과하나, 심장으로부터 전체 동맥혈의 25%를 받아 들인다. 즉 인간 몸 속 피의 4분의 1 가량이 어느 때나 신장을 거치고 있다. 매 분마다 약 1.14 리터(4분의 1 갤런, 1 quart)가 신장을 통과하며 하루에 총 425 갤런의 피가 통과한다. 신장은 약 50분 마다 몸 속의 모든 피를 깨끗이 한다.
2. 신장의 구조
신장은 수뇨관, 방광, 요도로 구성되는 요로(urinary tract)의 한 부분이다. 이 기관들은 오줌을 생성하고 이동시키고, 저장하고, 배출시키는 일을 한다. 오줌은 우리 몸의 물질대사의 부산물을 포함한다. 즉 소금, 독소, 그리고 물이다. 오줌의 구성물질은 몸의 건강상태를 나타낸다. 예를 들어, 오줌 속에 있는 피, 단백질 혹은 백혈구들은 몸의 부상이나 감염 또는 신장의 염증을 표시한다. 오줌 속의 포도당은 당뇨병의 증세이기도 하다.
신장들은 등 뒤 갈비뼈 아래 양 옆에 있다. 오른 쪽 신장은 간 밑에 위치하며 그래서 왼쪽 신장 보다 위치가 다소 낮다. 각 신장의 크기는 약 12.5 센티 정도 가로 길이에, 7.5 센티 정도 세로에, 2.5 센티 정도 두께이다. 각 신장은 피질이라는 외부층을 갖는 데, 이것은 여과장치이다. 신장의 중간 지역, 소위 수질(medulla)에는 10에서 15개 가량의 팬 모양을 갖는 피라미드라 불리는 구조가 있다. 이들 피라미드들이 캘릭스라 불리는 컵 모양의 튜브로 오줌을 배출한다. 지방층이 신장을 둘러싸고 있어 신장에 쿠션 효과를 주고 또 제 위치에 있도록 도와주고 있다.
몸의 중심을 향하는 땅콩 모양으로 움푹 들어 간 곳에, 신장으로 들어 오거나 나가는 큰 혈관들이 있다. 신장 동맥은 걸러져야 할 피를 신장으로 보낸다. 걸러진 피는 신장 정맥을 통해 다시 심장으로 돌아 간다. 이러한 연속적인 많은 피의 공급으로 신장은 어두운 빨강색이다. 각 신장은 네프론(nephron)이라 불리는 약 1백만 개의 작은 여과 조직을 갖고 있으며, 그것들은 피를 여과하는 기능을 하며 오줌을 폐기물로서 생성한다. 네프론은 일종의 관(Tube)인 데, 한 쪽은 막혀 있고 한 쪽은 열려 있다.
하루 24시간 동안, 신장은
- 최대 1,300 그램의 소금(NaCl)과,
- 400 그램의 탄산수소나트륨(NaHCO3),
- 180 그램의 포도당,
- 180 리터의 물을 회수한다.